基本资料

姓名

性别

q     男

q     女

住址

电话

电子邮件

生日

宗教

教育

科系

公司

职称

公司住址

公司电话

健康状况

健康情形

血型

现患疾病

现服药品

曾患疾病及

其时间

自觉症状

疲倦, 头痛, 目眩, 肩背痛

其它____________________

饮食习惯

q     素食

q     生食

q     荤食

兴趣嗜好

绘画, 音乐, 运动, 阅读, 园艺

其它_____________________

饮食选择

(请圈选, 可复选)

糙米, 白米, 面包, 牛奶, 鱼肉类, 生菜, 熟菜, 根菜类, 海藻类

个人资料

对自己的看法-

对人生的看法-

我最满意自己的是…

我最希望改变的是…

参加动机与期望