琉璃光养生世界
研 习 活 动 报 名 表
活动名称: __________________________
编号:________
活动时间: ______(月)______(日)______(年) 至 ______(月)______(日)______( 年)
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基本资料 |
姓名 |
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性别 |
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男
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女 |
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住址 |
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电话 |
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电子邮件 |
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生日 |
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宗教 |
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教育 |
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科系 |
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公司 |
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职称 |
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公司住址 |
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公司电话 |
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健康状况 |
健康情形 |
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血型 |
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现患疾病 |
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现服药品 |
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曾患疾病及 其时间 |
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自觉症状 |
疲倦, 头痛, 目眩, 肩背痛 其它____________________ |
饮食习惯 |
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素食
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生食
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荤食 |
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兴趣嗜好 |
绘画, 音乐, 运动, 阅读, 园艺 其它_____________________ |
饮食选择 (请圈选, 可复选) |
糙米, 白米, 面包, 牛奶, 鱼肉类, 生菜, 熟菜, 根菜类, 海藻类 |
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个人资料 |
对自己的看法-
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对人生的看法-
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我最满意自己的是…
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我最希望改变的是…
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参加动机与期望
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填妥后, 请邮寄本表及支票(研习营费用)至:
LLL, PO Box 42530, Santa Barbara, CA 93140